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Vous êtes prescripteur (association, CCAS, école, entreprise…) et souhaitez solliciter CONCEPTIC ? Remplissez ce formulaire : un espace de suivi sera créé automatiquement. Vous avez déjà un compte ? Connectez-vous.

1. Quel est votre besoin ?

Équipement Obtenir un ordinateur, une tablette ou du matériel reconditionné. Formation Organiser un atelier ou une formation au numérique. Projet Monter un projet numérique accompagné par CONCEPTIC. Autre Un besoin qui n'entre dans aucune des catégories ci-dessus.

2. Vos coordonnées

Ces informations servent à créer votre espace de suivi. Votre email sera votre identifiant.

Prénom du contact

Nom du contact

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Votre demande

Titre de la demande

Bénéficiaires (anonymisés)

Nombre de bénéficiaires

Urgence

Message d'accompagnement

Pièce jointe

J'accepte que mes informations soient traitées pour l'instruction de ma demande.

3. Détails de votre demande

Type d'équipement souhaité

Usage prévu

Niveau numérique des bénéficiaires

Formation associée souhaitée ?

Thème

Autre thème (précisez)

Nombre de participants

Niveau du groupe

Format

Disponibilités

Lieu

Description du besoin

Contexte de la structure

Objectif principal

Délai souhaité

Budget envisagé

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